Verwijzing

Sinds 1 augustus 2011 is de Directe Toegankelijkheid voor alle beroepen in de Wet Big art. 34. van kracht gegaan. Dit houdt in dat u voor een afspraak bij de Podotherapeut geen verwijzing meer van uw huisarts of specialist nodig heeft. Meer informatie.

Screening

Wel is de podotherapeut verplicht, indien u zonder verwijzing komt, een screening te doen, waarin wordt bepaald of u met uw klacht bij de juiste beroepsgroep bent voor behandeling en/of de behandelend therapeut zich bekwaam voelt deze klacht te behandelen.

Deze kunt u hieronder alvast invullen en ondertekent u vervolgens bij uw eerste afspraak. Wij ontvangen het formulier graag minimaal een dag voor uw afspraak.

Voorwaarden zorgverzekeraars

Houdt u er rekening mee dat zorgverzekeraars aanvullende voorwaarden kunnen stellen om in aanmerking te komen voor vergoeding.

Naam*

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*

E-mailadres*

Huisarts

Heeft deze u ook verwezen

Zo nee, wie heeft u dan verwezen of op ons attent gemaakt?

Bij welke verzekeringsmaatschappij bent u?

Verzekeringsnummer

Telefoonnummer*

Vraag of opmerking

Vragen

Algemeen

Heeft een kort geleden een ongeluk gehad?

Heeft u al langer (onverklaarbare) koorts?

Heeft u recent onverklaard gewichtsverlies? (meer dan 5kg/maand)

Gebruikt u een langere tijd corticosteroiden (ontstekinsremmers)?

Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie?

Voelt u zich in het algemeen onwel?

Heeft u nachtelijke pijnen?

Heeft u uitgebreide uittvalsverschijnselen of een verdoofd gevoel?

Heeft u kanker gehad in het verleden?

Kunt u één van uw ledematen helemaal niet belasten?

Is de bij de pijnlijke plek roodheid, warmte, zwelling en/of verlies van beweging?

Heeft u op de pijnlijke plek kleine knobbeltjes onder de huid?

Lage rug regio

Is dit de eerste keer dat u een langere tijd rugpijn heeft (en bent u ouder dan 50 jaar of jonger dan 20 jaar?)

Heeft u een ongeluk gehad of uw rug ernstig bezeerd tijdens een handeling?

Heeft u koorts?

Heeft u medicatie die via een infuus wordt toegediend?

Heeft u pijn die steeds erger wordt maar die geen samenhang met beweging heeft?

Heeft u nachtelijke pijn die aanwezig blijft of zelfs verergert?

Kunt u aanhoudend zeer beperkt voorover bukken?

Bent u momenteel incontinent m.b.t. urine en/of ontlasting?

Heeft u gevoelloosheid van de regio rond uw geslachtsdelen en de achter- en binnenzijde van de dijen?

Heeft u gevoelloosheid of uitvalsverschijnselen aan beide lichaamshelften (links-rechts)?

Heeft u gevoelloosheid of uitvalsverschijnselen aan een lichaamshelft?

Kunt u moeilijk of zeer beperkt lopen t.g.v. uw rugklachten?

Ik ga akkoord met het privacy statement

Versturen