Screeningsformulier

Uw gegevens

Naam:

Voorletter(s):

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Geslacht:

Huisarts

Naam van uw huisarts:

Vragenlijst

Geef hieronder alstublieft aan of deze zaken op u van toepassing zijn of niet.

Algemeen

1. Heeft een kort geleden een ongeluk gehad?
2. Heeft u al langer (onverklaarbare) koorts?
3. Heeft u recent onverklaard gewichtsverlies? (meer dan 5kg/maand)
4. Gebruikt u een langere tijd corticosteroiden (ontstekinsremmers)?
5. Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie?
6. Voelt u zich in het algemeen onwel?
7. Heeft u nachtelijke pijnen?
8. Heeft u uitgebreide uittvalsverschijnselen of een verdoofd gevoel?
9. Heeft u kanker gehad in het verleden?
10. Kunt u uw één van uw ledematen helemaal niet belasten?
11. Is de bij de pijnlijke plek roodheid, warmte, zwelling en/of verlies van beweging?
12. Heeft u op de pijnlijke plek kleine knobbeltjes onder de huid?

Lage rug regio

1. Is dit de eerste keer dat u een langere tijd rugpijn heeft (en bent u ouder dan 50 jaar of jonger dan 20 jaar?)
2. Heeft u een ongeluk gehad of uw rug ernstig bezeerd tijdens een handeling?
3. Heeft u koorts?
4. Heeft u medicatie die via een infuus wordt toegediend?
5. Heeft u pijn die steeds erger wordt maar die geen samenhang met beweging heeft?
6. Heeft u nachtelijke pijn die aanwezig blijft of zelfs verergert?
7. Kunt u aanhoudend zeer beperkt voorover bukken?
8. Bent u momenteel incontinent m.b.t. urine en/of ontlasting
9. Heeft u gevoelloosheid van de regio rond uw geslachtsdelen en de achter- en binnenzijde van de dijen?
10. Heeft u gevoelloosheid of uitvalsverschijnselen aan beide lichaamshelften (links-rechts)?
11. Heeft u gevoelloosheid of uitvalsverschijnselen aan een lichaamshelft?
12. Kunt u moeilijk of zeer beperkt lopen t.g.v. uw rugklachten?

Voorwaarden

  • Hierbij verklaar ik geen bezwaar te hebben tegen het inlichten van mijn huisarts ter informatie of wanneer daar een medische indicatie voor bestaat.
  • Verder verklaar ik deze lijst volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.

Direct een afspraak maken?

Voor het maken van een afspraak kunt u bellen met:

0227 - 54 36 82

Of laat ons u terugbellen:

BEL ME TERUG

vestigingen

Adres locatie Berkhout:
Kerkebuurt 170 a
1647 ME Berkhout
tel.: 0227 - 54 36 82

Routebeschrijving »

Adres locatie Medemblik:
Waterborg 279
1671 NN Medemblik
tel.: 0227 - 54 36 82

Routebeschrijving »

Adres locatie Wognum:
Kerkstraat 36b
1687 AR Wognum
tel.: 0227 - 54 36 82

Routebeschrijving »

Adres locatie Sperdijk:
Spierdijkerweg 106 (in de kerk)
1641 LW Spierdijk
tel.: 0227 - 54 36 82

Routebeschrijving »