Algemene Informatieformulier

Wij vragen u onderstaand formulier uiterlijk 24 uur voor uw eerste afspraak in te vullen en op te sturen. 

Persoonsgegevens
Vragen

Wij wijzen u erop dat indien u de afspraak niet na kunt komen, u deze minimaal 24 uur van te voren dient af te zeggen. Verzuimde afspraken of niet op tijd afgemelde afspraken zullen in rekening gebracht worden.

Indien u in de WSNP bent opgenomen, failliet of in staat van surseance van betaling bent gesteld, of onder bewindvoering staat is het noodzakelijk dat u bij het eerste bezoek een schriftelijke goedkeuring van uw bewindvoerder meeheeft. Anders kan onderzoek en / of behandeling niet plaatsvinden.



* = Verplicht veld

Direct een afspraak maken?

Voor het maken van een afspraak kunt u bellen met:

0227 - 54 36 82

Of laat ons u terugbellen:

BEL ME TERUG

vestigingen

Adres locatie Berkhout:
Kerkebuurt 170 a
1647 ME Berkhout
tel.: 0227 - 54 36 82

Routebeschrijving »

Adres locatie Medemblik:
Waterborg 279
1671 NN Medemblik
tel.: 0227 - 54 36 82

Routebeschrijving »

Adres locatie Wognum:
Kerkstraat 36b
1687 AR Wognum
tel.: 0227 - 54 36 82

Routebeschrijving »

Adres locatie Sperdijk:
Spierdijkerweg 106 (in de kerk)
1641 LW Spierdijk
tel.: 0227 - 54 36 82

Routebeschrijving »