Algemene Informatieformulier

Wij vragen u onderstaand formulier uiterlijk 24 uur voor uw eerste afspraak in te vullen en op te sturen.

Persoonsgegevens

Naam *

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Email adres *

Huisarts

Heeft deze u ook verwezen?

ja nee

Zo nee, wie heeft u dan verwezen of op ons attent gemaakt?

Bij welke verzekeringsmaatschappij bent u:

Verzekeringsnummer:

BSN/sofi-nummer:

Telefoonnummer *

Vraag / opmerking

Vragen

Wat zijn uw werkzaamheden / beroep? (Zowel betaald als onbetaald)

Hoe vaak en wat doet u aan lichamelijke activiteiten en/of sport? (dit hoeft niet in verenigingsverband te zijn, kan bijv. ook uw gymoefeningen thuis zijn of de rondjes met de hond.)

Bent u ooit geopereerd? Zo ja, waaraan? *

ja nee

Heeft u ooit een botbreuk gehad? Zo ja, waar? *

ja nee

Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor? *

ja nee

Gebruikt u medicijnen, zo ja welke? *

ja nee

Heeft u nog andere klachten en/of aandoeningen buiten de klacht om waar u voor komt? Zo ja, welke? *

ja nee

Bent u (of de laatste 3 mnd.) onder behandeling van een specialist (geweest)? Zo ja, welke en waarvoor? *

ja nee

Bent u voor uw huidige klacht nog bij een andere beroepsgroep geweest voor behandeling of nog onder behandeling? Zo ja, bij wie? *

ja nee

Bent u onder behandeling van een pedicure? Bij wie, en om de hoeveel tijd gaat u? *

ja nee

Gebruikt u hulpmiddelen als stok, kruk, rollator en/of steunkousen? Zo ja, welke? *

ja nee

Heeft u eerder steunzolen of andere zolen gebruikt? Zo ja, door wie zijn deze dan geleverd en voor welke klacht. *

ja nee

Zijn er binnen de familie erfelijkheidsaandoeningen bekend? Zo ja, welke? *

ja nee

Komen de erfelijkheidsaandoeningen ook bij u voor? *

ja nee

Heeft u nog iets mede te delen dat van belang kan zijn? (een spreidbroek o.i.d.)

Wij wijzen u erop dat indien u de afspraak niet na kunt komen, u deze minimaal 24 uur van te voren dient af te zeggen. Verzuimde afspraken of niet op tijd afgemelde afspraken zullen in rekening gebracht worden.

Indien u in de WSNP bent opgenomen, failliet of in staat van surseance van betaling bent gesteld, of onder bewindvoering staat is het noodzakelijk dat u bij het eerste bezoek een schriftelijke goedkeuring van uw bewindvoerder meeheeft. Anders kan onderzoek en / of behandeling niet plaatsvinden.

* = Verplicht veld